来源时间为：2025-12-18
为进一步规范定点医药机构及参保人员医保基金使用行为，防范出现年底突击刷卡（码）使用医保门诊统筹基金等行为，切实保障全体参保群众的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《南充市定点医疗机构医疗保障服务协议》《南充市定点零售药店医疗保障服务协议》等规定，现就规范使用医保基金相关事项通告如下：
一、严禁定点医药机构以下行为
1.以“统筹基金清零”等诱导参保人员冲顶门诊统筹年度限额违规集中刷卡（码）购药。
2.突击开药、超剂量开药，或推荐非必需药品、医疗器械。
3.收集、滞留参保人医保凭证，或代管、代刷医保卡。
4.将医保目录外项目（如保健品、生活用品）串换为医保项目上传结算。
5.伪造、篡改就诊记录、处方、检查报告等医疗文书。
6.为参保人转卖药品、返现、返实物等提供便利。
7.通过减免自付费用、赠送礼品等方式诱导刷卡（码）。
8.虚构诊疗项目、虚增检查次数等“空刷”“套刷”行为。
9.为暂停医保结算的机构代为结算，或出借医保结算系统。
10.将非“两病”药品串换为“两病”药品上传结算。
11.其他违反《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保服务协议的行为。
定点医药机构如有以上行为，医保部门将暂停其医保结算、中止协议，直至解除协议并依法立案查处，涉嫌违法犯罪的移送司法机关追究法律责任。
二、严禁参保人员以下行为
1.为“清空”“冲顶”门诊慢特病和门诊统筹基金年度额度违规集中刷卡（码）购药。
2.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。
3.配合医药机构“空刷”“套刷”套取医保基金。
4.虚构医药服务项目，开具虚假发票或虚开发票金额申请纳入医保报销。
5.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
6.使用本人医保卡（码）购买生活用品、保健品等非医保药品。
7.违反《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定。
参保人如有以上行为，情节严重的，由医保部门暂停或终止其医保待遇，涉嫌违法犯罪的依法移送司法机关处理。
维护医保基金安全是全社会的共同责任。请定点医药机构、广大参保群众严格遵守医保政策规定，规范使用医保基金，守护社会公平正义，共同营造风清气正的医保基金使用环境。
欢迎广大群众积极举报违法违规问题，举报线索经查证属实的，将依据《南充市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》给予奖励。
南充市医疗保障局：0817-2955555
顺庆区医疗保障局：0817-2808227
高坪区医疗保障局：0817-3338134
嘉陵区医疗保障局：0817-3855632
阆中市医疗保障局：0817-6301555
南部县医疗保障局：0817-5531913
西充县医疗保障局：0817-3957157
仪陇县医疗保障局：0817-7216072
营山县医疗保障局：0817-8220862
蓬安县医疗保障局：0817-8620585
南充市医疗保障局
2025年12月12日
